이 손을 놓지 마옵소서...

 

동서는 지금 섬망증세를 보이고 있다.

마약성 진통제 부작용이다.

허공에 헛것이 보이는지 자꾸 손짓을 한다.

어느땐 벌떡 일어나 이불을 반듯하게 개 놓기도 한다.

그리곤 혼자 중얼거리기도 한다.

 

암환자의 인지장애(섬망)

 

1) 개요

 

암환자들은 대부분 인지기능장애로 인해 심한 어려움을 겪게된다.

이는 기질적, 의학적 원인에 의해 정신과적 증상이 발현되는 경우이다.

 입원한 암환자의15-20%가 기질성 정신장애를 가지며 진행암의 경우는50-70% 이상이다.

진행암에서 흔한 기질성 정신장애는 섬망, 치매, 일반의학상태에 의한 기분장애 및 불안장애 등의 순으로 호발한다.

특히 말기에 이르면 인지장애는80% 이상에서 나타난다.

 

이중 대표적인 섬망(delirium)은 기질성 인지장애이며 임상에서 아주 흔하고 중요하다.

또한 이로인해 환자와 보호자가 크게 충격을 받거나 심한 불안과 두려움에 빠지기도 한다.

 

역학적으로는 비특이적․전반적 뇌기능 부전에 의해 갑작스런 의식의 변화와 함께 집중, 사고, 지각, 기억,

정신운동 행동, 감정, 수면 등에 장애가 오는 상태로 정의된다.

특히 지남력 장애, 양상의 변화, 갑작스런 시작 등이 주요 특징이다.

치매와는 반대로 대부분 가역적인 과정이므로 원인요소가 교정되면 회복될 수 있다.

 

섬망의 유병율은 일반적인 중환자실에서는 30-40%이상이며,

특히 암환자의 경우에는 더욱 빈번하고 말기암에서는 대부분에서 나타난다.

 

 

2) 원인 및 기전

 

일반적인 섬망의 위험요소는 고령(65세 이상-주요인자), 소아, 뇌손상 및 뇌질환, 알코올 의존, 당뇨병,

암, 감각장애, 영양장애 등이다. 또한 ‘수술 후 섬망’의 주요 인자들은 수술자체 스트레스,

수술 후 통증, 불면, 진통제, 전해질 불균형, 감염, 발열, 출혈 등이며 암환자 수술 후에는 더욱 흔하다.

특히 ‘암환자 섬망’의 유발요인들을 정리하면 다음과 같다(표. 1)

 

 

표10. 암환자 인지장애(섬망...)를 유발하는 의학적 상태들

 

a. 직접적인 중추신경계 요인들

 

원발성 뇌종양, 전이성 중추신경계 질환, 경련

 

b. 간접적인 요인들

 

기관 부전

 

대사성 뇌증

 

전해질 불균형 및 탈수(뼈전이, tamoxifen․diethylstilbestrol투여... 등 과칼슘혈증)

 

치료 부작용(화학요법, 스테로이드, 방사선, 마약성 진통제, 항콜린제, 진토제...)

 

약물의 금단증상(벤조다이아제핀, 마약성 진통제, 알코올...)

 

감염(특히 면역억제 상태, 호흡계나 요로감염, 패혈증...)

 

저산소증(특히 폐 침범 병변)

 

혈액학적 이상(심각한 빈혈...)

 

영양 결핍(thiamine, folic acid, B12... 결핍)

 

혈관 장애(특히 혈액응고 부전, 뇌혈관 질환)

 

내분비 이상(호르몬 비정상...)

 

paraneoplastic syndrome

 

기존의 인지장애, 치매

 

신체증상(완화되지 않는 통증, 방광 및 장의 팽창, 움직임 제한과 탈진...)

 

심리증상(불안, 초조, 환경변화, 심리사회적 고통... 등은 인지장애를 악화시킴)

 

섬망의 원인기전 가설은central cholinergic, adrenergic 기전의 불균형이다.

도파민 차단 약물이 이러한 시스템의 균형을 다시 회복시키므로 결국 신경이완제(neuroleptics)가

섬망에 의한 초조를 감소시키고 감각을 돌아오게 하며 인지기능 개선에도 가장 효과적이다.

 

특히 약물요인에 의한 섬망은 임상적으로 매우 중요하다. 실제로 섬망을 유발하는

약물들이 암환자에게 많이 투여되고 있다. 마약성 진통제(morphine, pethidine)는

혼돈상태를 흔하게 유발하며 특히 노인과 진행암 환자에서 주의해야 한다.

섬망을 잘 유발하는 화학요법약물들은methotrexate, fluorouracil,

 vincristine, vinblastine, bleomycin, BCNU, cisplatinum, asparaginase, procarbazine 등이며

스테로이드는 저명한 중추신경증상까지 보일 수 있다.

이외에 다양한 의학적, 신체적 원인들에 의해 암환자에서의 섬망이 중요시되고 있다.

 

            인터넷에서

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아..오늘도 나는 사랑의 편지를 써서 머리맡에 놓고왔다.

상한 갈대도 꺽지않으시는 그 손길로..

새순 돋게 하옵소서...라고

이손을 놓지 마옵소서...라고